Noi di Osservatorio Sanità sosteniamo da sempre che, dietro un episodio di malasanità, ci siano (quasi) sempre uno o più errori di sistema, per comprendere i quali ci dobbiamo rifare alla teoria del formaggio svizzero di James Reason.
La malasanità come il risultato di una concatenazione di eventi
Secondo questo studioso (il padre del moderno risk management), un incidente è il risultato di una concatenazione di eventi accaduti nonostante le “barriere” erette per evitare il verificarsi dello stesso incidente (o errore).
Reason utilizza l’immagine del formaggio svizzero: ogni fetta, nonostante i buchi, rappresenta una barriera per impedire che l’incidente si verifichi. la presenza dei buchi, in sostanza, di per sé non è condizione sufficiente per il verificarsi di un incidente, che accade solo in quelle particolari situazioni in cui questi si trovano allineati.
La morte di Claudio Ghezzi, che ha ispirato la nascita di Osservatorio, è un caso drammaticamente esemplare di errore di sistema. Claudio era allergico ad un farmaco, fatto noto a tutti i medici e paramedici per esser stato scritto a caratteri cubitali sulle cartelle cliniche e nella scheda infermieristica. Una dottoressa non ha letto le cartelle ed ha ordinato ad un’infermiera, che a sua volta non ha letto la scheda, di somministrare proprio quel farmaco.
La morte è sopraggiunta in pochi minuti.
